Datum van je afspraak *
Fill out this field


Ik heb weloverwogen en uit vrije wil gekozen voor deze piercing.
Select an option
Ik ben schriftelijk geïnformeerd over de risico’s op infecties en andere complicaties als gevolg van het piercen.
Select an option
Ik vind mezelf gezond genoeg om deze piercing te laten zetten.
Select an option
Ik ben tijdens de behandeling niet onder invloed van alcohol of drugs.
Select an option
Ik heb het afgelopen jaar geen plastische chirurgie of radiotherapie (bestraling) ondergaan op de plaats die ik wil laten piercen.
Select an option


Corona checklist

Heb je op dit moment een huisgenoot met milde klachten en koorts en/of benauwdheid?
Select an option
Ben je in afwachting van test resultaten van een corona (covid-19) test van het GGD?
Select an option
Heb je het coronavirus gehad en is dit de afgelopen 7 dagen vastgesteld (met een test)?
Select an option


Piercing laten zetten checklist

1. Ik heb hemofilie. Hemofilie ofwel bloederziekte is een aandoening waarbij bloedingen in spieren en gewrichten optreden door een tekort aan stollingsfactoren.
Select an option
2. Ik heb een chronische huidziekte. Zoals bijvoorbeeld psoriasis, hs of rosacea
Select an option
3. Ik heb een contactallergie. Voor bijvoorbeeld materialen zoals latex of nitril. Met een nikkelallergie kun je wel gepierced worden maar het is wel belangrijk om aan te geven als je dit hebt.
Select an option
4. Ik heb diabetes ofwel suikerziekte.
Select an option
5. Ik heb een immuunstoornis.
Select an option
6. Ik heb een hart en/of vaatafwijking.
Select an option
7. Ik ben zwanger.
Select an option
8. Ik gebruik antibiotica of anti stollingsmiddel.
Select an option
9. Ik weet dat een piercing sterk wordt afgeraden als ik bij de vorige vraag één of meerdere keren ja heb ingevuld.
Select an option
10. Indien er foto’s gemaakt worden (alleen in overleg, nooit zomaar) geef ik toestemming dat de foto's ter promotie of voor informatieve doeleinden (digitaal en geprint) door Sparkling Piercings gebruikt mogen worden.
Select an option

Piercing laten zetten checklist

Voornaam *
Fill out this field
Achternaam *
Fill out this field
Geboortedatum *
Fill out this field
Woonplaats *
Fill out this field
Land
Select an option
Documentnummer legitimatiebewijs. *
Let op dat je niet je persoonsnummer invult maar het document/pas nummer van je paspoort of rijbewijs. Dit zijn de enige twee geldige legitimatiebewijzen die je kunt gebruiken.
Fill out this field
Jouw e-mailadres *
Fill out this field
Hoe ben je bij ons terecht gekomen?
Select an option
Door hieronder op de knop te drukken, geef ik toestemming om mijn gegevens te verwerken voor mijn afspraak.
Select an option
Menu
Vragen? Stuur een appje
Please accept our privacy policy first to start a conversation.